Martes, 05 de diciembre de 2006
En un art?culo que publicamos en 2005 el Dr. Jokin de Irala y yo hab?amos denunciado desde la principal revista cient?fica de la medicina espa?ola la escasa efectividad de las campa?as de sexo seguro, dados los indicadores de mayor promiscuidad, mayor tasa de embarazos en j?venes y crecimiento de la s?filis y gonococia en Espa?a. Advert?amos que, en oposici?n a los errores de esos m?todos, un buen ejemplo a seguir es lo que s? ha funcionado en otros lugares. "Cuando la cosa no se ha quedado en repartir condones, sino que 'se ha sabido ir m?s all?', y se ha hecho un esfuerzo serio dirigido sobre todo a educar con sensibilidad y respeto a la poblaci?n para que cambie sus conductas, se ha conseguido reducir la prevalencia de la infecci?n" (1).

Es el caso de Uganda. Con una estrategia educativa que no dio ?nfasis al cond?n sino a educar en la fidelidad a adultos y en el retraso de relaciones a j?venes, pas? del 15% de infectados por el virus del sida (VIH) al 5% en una d?cada. A este logro parece sumarse ahora Zimbabue, seg?n el detallado estudio que public? en 2006 la revista Science (2).

Estos ?xitos en salud reproductiva de pa?ses africanos contrastan con el fracaso y la mon?tona escasez de imaginaci?n de las acciones gubernamentales realizadas en Espa?a, que siguen con el mensaje del "sexo seguro" que "suele centrarse en la fase ?ltima del proceso y evita referencias al comportamiento, tanto porque algunos consideran impropio un mensaje 'moralizante', como por razones ideol?gicas que llevan a prescindir de ciertas evidencias cient?ficas" (1).

Errores cient?ficos
Al margen de sus errores en aspectos propiamente publicitarios, la campa?a del MSC-2006 es incorrecta y hace agua en muchos puntos desde la estricta ?ptica del conocimiento cient?fico. Sus principales desaciertos podr?an resumirse en 5 puntos:
1) Negaci?n de la evidencia que suponen los datos de abortos y p?ldoras del d?a siguiente.
2) Ausencia de referencia alguna a los dos primeros componentes de la estrategia ABC (abstinencia y fidelidad mon?gama mutuamente fiel).
3) Omisi?n de las consecuencias a largo plazo de las infecciones de transmisi?n sexual.
4) Falta de referencia alguna a la infecci?n por el virus del papiloma humano, principal determinante de la ocurrencia del c?ncer de cuello uterino.
5) Trivializaci?n y banalizaci?n de un grave problema sanitario.

A m?s anticonceptivos, m?s abortos

En el art?culo cient?fico citado al principio se mencionaba que "el fracaso de la salud reproductiva espa?ola es preocupante: el Ministerio de Sanidad ha reconocido que los m?s de 77.000 abortos en 2002 constituyen un indicador muy negativo y que 'hacen falta m?s campa?as de prevenci?n e informaci?n'. El acceso f?cil a los anticonceptivos no ha evitado el aumento de los abortos, ni la difusi?n del preservativo reduce la demanda de la p?ldora del d?a siguiente. M?s bien parece que son factores que se suman e invitan a adoptar situaciones de riesgo o a permanecer en ellas" (1).

Los abortos en Espa?a han seguido aumentando, y adem?s a ritmo cada vez m?s acelerado. La tabla muestra las cifras seg?n las fuentes del propio MSC.

Ah? se ve no s?lo un n?mero total que crece al ritmo del 7% anual, sino que lo peor ha ocurrido en las chicas de 19 a?os o menos, con una tasa especialmente creciente que ha llegado a superar ya el 1% anual. Esto significa que en 2004, una de cada 100 chicas de 13 a 19 a?os abort?, y que el 14% de las mujeres que tuvieron un aborto ten?a menos de 20 a?os.

Ning?n profesional de la salud p?blica, tenga las creencias que tenga, duda de que el hecho de que aumenten los abortos, y peor todav?a que aumenten en adolescentes, supone un grave fracaso para la salud reproductiva.


Algo an?logo podr?a decirse del crecimiento del uso de la p?ldora del d?a siguiente: un mecanismo te?ricamente pensado como "contracepci?n de emergencia", cuyo uso sigue aumentando hasta llegar a tasas calamitosas, es un desastre innegable. M?s a?n cuando un mayor uso de la p?ldora del d?a despu?s no s?lo no se acompa?a de una reducci?n de los abortos, sino que ?stos crecen m?s cada a?o. ?C?mo se pueden explicar estos datos dentro del planteamiento del "sexo seguro", si Espa?a es uno de lo sitios donde m?s se usa el preservativo entre los j?venes? ?No es ya hora de cambiar de planteamiento? Negar la evidencia

Ahora el MSC, en vez de reconocer estos fallos, parece que ha decidido cambiar de estrategia y negar la evidencia. En su web se puede encontrar un "informe por encargo" (3), que evita siempre utilizar la palabra aborto y la sustituye cosm?ticamente por interrupci?n voluntaria del embarazo (IVE), y que llega parad?jicamente a las siguientes conclusiones: "1. Con la informaci?n disponible en el registro de IVE y en otras fuentes, no se puede afirmar que las IVE est?n aumentando en las mujeres espa?olas (...)"

N?mero de abortos en Espa?a
a?o.. N?mero total de abortos ... Abortos/100 mujeres
2000.......... 63.756.......... 0,749
2001 .......... 69.857 .......... 0,829
2002 .......... 77.125.......... 0,928
2003 .......... 79.788 .......... 0,990
2004 .......... 84.985 .......... 1,057



Fuente: Ministerio de Sanidad

Sorprende la primera conclusi?n de este informe pues los datos parecen decir otra cosa. La segunda conclusi?n ofrece una explicaci?n de la primera. "2. Los datos disponibles apuntan a que el incremento de las IVE en Espa?a se debe, por un lado, al aumento en su notificaci?n al registro gracias a la mejora de su cobertura y a la transformaci?n de las IVE clandestinas o realizadas en el extranjero en IVE registradas. Y, por otro lado, al incremento en la poblaci?n inmigrante, a la mayor fecundidad de las j?venes inmigrantes y, probablemente, tambi?n a que ?stas tienen mayor n?mero de embarazos no planificados y no deseados que las espa?olas". Todos los que hemos manejado indicadores en epidemiolog?a sabemos que, de un a?o para otro, no se produce un aumento de 5.107 registros simplemente por una "mejor cobertura". Tampoco parecer?a l?gico achacar un crecimiento de tal magnitud a que ahora hayan decidido abortar masivamente las inmigrantes en edad f?rtil. En todo caso, las inmigrantes que viven en nuestro pa?s no deben ser una excusa, pues tambi?n ellas est?n expuestas a estos, repetidos programas de "sexo seguro" y a la mayor disponibilidad de p?ldoras del d?a despu?s. Sin respaldo de datos.

Una lectura atenta de la metodolog?a de tal "informe por encargo" deja claro que ninguna de las sinuosas explicaciones dadas por sus autores para armonizar las dos conclusiones se sustenta en fuentes rigurosas. Usaron m?todos puramente cualitativos, sin haber realizado una valoraci?n cuantitativa seria en ning?n momento. Ellos mismos admiten sus m?ltiples carencias de datos para fundamentar artificiosas justificaciones. Especialmente llamativo es que no se cuantifiquen en ninguna tabla anualizada los supuestos abortos clandestinos, ni los realizados en el extranjero. Globalmente, llama la atenci?n la poca calidad t?cnica del "informe por encargo".

Un elemental sentido com?n no requiere recurrir a complicadas explicaciones sobre cobertura de un registro o proporci?n de inmigrantes que abortan. Por el contrario, lo l?gico es pensar que campa?as sanitarias que evitan toda referencia a la reducci?n del n?mero de parejas, a la adopci?n de comportamientos responsables, o a la fidelidad, probablemente est?n incrementando el grado de promiscuidad sexual en Espa?a, especialmente en adolescentes. Esta mayor promiscuidad y precocidad es consistente con mayor n?mero de abortos, mayor uso de la p?ldora del d?a siguiente y mayores tasas de s?filis y gonococia.

Viene a ser como si una campa?a de prevenci?n de accidentes de tr?fico s?lo se ocupase de fomentar el uso del cintur?n de seguridad, pero al mismo tiempo invitase a los conductores a disfrutar al m?ximo al volante, escogiendo la velocidad que m?s les plazca: "Corre todo lo que quieras, pero conduce seguro. Usa el cintur?n". Al margen del consenso internacional

En los esfuerzos por buscar un terreno com?n de acuerdo para la prevenci?n de la transmisi?n sexual del sida destaca el importante consenso que public? la revista Lancet en noviembre de 2004 (4). Este consenso fue firmado por m?s de 140 autores, incluidos diversos profesores de universidad y autoridades que trabajan contra el sida en los pa?ses m?s afectados. Hab?a firmantes de todas las ideolog?as, pero la evidencia cient?fica disponible les ayud? a llegar a un acuerdo com?n. Resolvieron promover la estrategia "ABC": A de Abstinencia, B de Be faithful (fidelidad) y C de Cond?n, por este orden. Reservaban el cond?n para personas como las prostitutas y otros que se hacen refractarios a los mensajes verdaderamente protectores. Pero no cabe mayor error que el de tratar a toda la poblaci?n como si fuesen promiscuos irreparables. Un principio clave en salud p?blica es segmentar los mensajes.

La siguiente frase del consenso es la que mejor se adapta a la realidad de la mayor?a de la juventud espa?ola que, seg?n las propias fuentes del Ministerio, no ha iniciado su actividad sexual: "Para quienes no han iniciado la actividad sexual, la primera prioridad debe ser animarles a la abstinencia o a retrasar el inicio sexual". Esta es la A del ABC y, seg?n el consenso cient?fico, constituye el mejor medio de prevenir el sida en los j?venes a quienes va dirigida la campa?a MSC-2006.

Sin embargo, para el Ministerio espa?ol, la A de este crucial consenso mundial ha pasado una vez m?s absolutamente desapercibida. Lo mismo sucede con la B: "Al dirigirse a adultos sexualmente activos la primera prioridad debe ser promover la fidelidad mutua con una pareja no infectada".

Estas dos prioridades, A y B, coinciden con lo que la Iglesia cat?lica y otras confesiones religiosas predican desde hace siglos con el nombre de castidad. Quiz? por eso el consenso incluye una referencia positiva expl?cita a las organizaciones religiosas.

En la campa?a espa?ola no hay ning?n est?mulo para retrasar el debut sexual entre los j?venes. M?s bien parece anim?rseles a todo lo contrario, dando por hecho que son promiscuos y, por si no lo fuesen, se les lanzan esl?ganes como el siguiente: "Disfruta del sexo a tu ritmo, de una forma sana". Tambi?n se afirma rotundamente que "el mejor medio de prevenci?n sigue siendo el preservativo", cosa que no es verdad. El hecho es que no s?lo no se han detenido las infecciones de transmisi?n sexual en Espa?a, a pesar de que el MSC nos cuente que somos uno de los pa?ses donde m?s se usa el cond?n, sino que han aumentado.

El asunto no queda ah?. Tampoco aparece la palabra "fidelidad" o "monogamia", ni nada que se le parezca. Esto extra?a y mucho, pues como han dejado claro los trabajos de Halperin, es patente que s?lo existen epidemias de enfermedades de transmisi?n sexual porque hay personas que tienen m?ltiples parejas (5). Esto no se afronta en absoluto en la campa?a y es la verdadera causa de las epidemias.

Infecciones olvidadas

Durante parte de la d?cada de los noventa, el sida fue la principal causa de a?os de vida perdidos por muertes prematuras en Espa?a. El sida sigue causando muchas muertes. Las infecciones de transmisi?n sexual.

(ITS) m?s preocupantes actualmente son las virales, incluido el sida, y varias de ellas causan c?ncer (linfomas, leucemias, sarcoma de Kaposi, c?ncer de cuello uterino, hepatocarcinoma, entre otros). No se entiende que el tr?ptico del MSC y todo su aparato publicitario no mencionen estas graves consecuencias de las ITS.
Seg?n la OMS, cada a?o se producen en el mundo 340 millones de casos nuevos de ITS bacterianas. La mayor?a de ellas son tratables, pero muchas no se tratan porque no dan lugar a ning?n s?ntoma hasta que producen complicaciones graves, como la enfermedad inflamatoria p?lvica, el embarazo ect?pico o la esterilidad. ?Por qu? la campa?a silencia estos hechos?

Adem?s, cada a?o se producen millones de casos de ITS virales que son mayormente incurables, incluidos 5 millones de casos nuevos de infecci?n por el VIH, causante del sida, de los que 600.000 ocurren en ni?os reci?n nacidos por transmisi?n vertical de sus madres.

Espa?a fue durante mucho tiempo el pa?s n?mero 1 en sida en Europa y sigue siendo uno de los pa?ses con mayor incidencia y prevalencia de sida en Europa Occidental, con m?s de 72.000 enfermos acumulados, de los que cerca de 50.000 han muerto ya por esta causa. No es un asunto para silenciar. Nada de esto aparece en la campa?a. S?lo se mencionan los s?ntomas a corto plazo de algunas de las ITS. Como si el sida y otras ITS no tuviesen complicaciones ni consecuencias a largo plazo.

Cabr?a preguntarse: ?c?mo es posible que el gobierno use constantemente las cifras de muertes en carretera para lograr un cambio de conducta en los ciudadanos y en cambio silencie las muertes por sida?

Peligro: c?ncer

Otro silencio de la campa?a que llama la atenci?n a cualquiera con conocimiento de causa es que no se dedica una sola palabra a una de las ITS virales con consecuencias m?s graves, la causada por el virus del papiloma humano (VPH). Parece como si el VPH estuviese sistem?ticamente borrado de la lista del MSC. Curiosamente, epidemi?logos espa?oles han sido pioneros en esclarecer y cuantificar cu?l es el papel del VPH en el origen del c?ncer de cuello uterino. Los resultados que encontraron son sobrecogedores.

Los epidemi?logos trabajan con riesgos relativos. Por ejemplo, para la exposici?n al humo de segunda mano del tabaco se ha estimado que el riesgo relativo de c?ncer est? en torno a 1,5. Esto se interpreta como un aumento del 50% en el riesgo de desarrollar c?ncer y ha sido un argumento muy poderoso para la creaci?n de espacios libres de humo.

?Cu?les han sido los riesgos relativos encontrados para la relaci?n entre VPH y c?ncer de cuello uterino? La respuesta a esta pregunta hace pensar mucho, pues los riesgos relativos para 11 tipos estudiados van desde 45,1 para el tipo con menos riesgo hasta 434,5 para el tipo 16, que es el m?s carcinog?nico (6).

Cada a?o en el mundo 490.000 mujeres (normalmente muy j?venes) adquieren este c?ncer por el VPH y 240.000 mueren por su causa. La vacuna que se est? empezando a usar s?lo se dirige contra unos tipos de este virus, pero se discute si la vacunaci?n masiva dar?a falsas seguridades, conduciendo a mayor promiscuidad y nuevas infecciones.

No es broma

Todos estos errores acumulados son graves, pero a mi juicio lo peor es la canalizaci?n y el tono l?dico que la campa?a MSC-2006 da a problemas tan graves de salud p?blica, como si fuesen asuntos triviales. El adolescente que lea el folleto o haya o?do el slogan pensar? que se trata de un simple ir al m?dico a que le cure un grano.

Supone una irresponsabilidad muy grave presentar al sida como si fuese un grupo musical de moda, afirmando que "su enorme ?xito internacional lo mantiene siempre en los primeros puestos de popularidad sin necesidad de variar su cl?sico y efectivo repertorio". ?C?mo interpretar? esta frase quien ha visto fallecer a parientes suyos por el sida? Cada a?o mueren casi 3 millones de personas por el sida, cada d?a hay m?s de 5.000 funerales en ?frica de personas que mueren de sida. Uno de cada 10 ni?os africanos ha perdido a sus padres por el sida. Definitivamente, no es asunto para ser tratado trivialmente. Hay una gran carga de dolor y sufrimiento detr?s que deber?a impedir cualquier frivolidad.

Es dif?cil equivocarse tanto al dise?ar y realizar una campa?a. No hay duda de que el MSC cuenta con personas inteligentes, bien preparadas cient?ficamente y con suficiente sensibilidad para advertir estos errores.

Ser?a exagerado pensar que nunca ser?n capaces de advertirlos y corregirlos. Pues la realidad de lo aqu? subrayado cae por su propio peso. No se puede perder la esperanza de que emprendan otra direcci?n que verdaderamente beneficie al tan deseado objetivo de lograr la salud para todos en el siglo XXI. Miguel A Martinez Gonz?lez (Aceprensa, 6-12 de septiembre, n? 91/06).




(1) Martinez-Gonz?lez MA, De Irala J. "Medicina preventiva y fracaso clamoroso de la salud publica: llegamos mal porque llegamos tarde". Med Clin (Barc) 2005:124:656-60.
(2) Gregson S, Garnett GP, Nyamukapa CA, et al. "HIV decline associated with behavior chango in eastern Zimbabwe". Science 2006:311:664-6.
(3) CIMOP (Comunicaci?n, Imagen, Opini?n P?blica), "La interrupci?n voluntaria del embarazo y los m?todos anticonceptivos en j?venes" (consultado por ?ltima vez en www.msc.es el 1 de septiembre de 2006).
(4) Halperin DT, Steiner MJ, Cassell MM, et al. "The time has come for common ground on preventing sexual transmission ofH?V". Lancet 2004:364:1913-15. Ver Aceprensa
154/04.
(5) Shelton JD, Halperin DT, Nantuiya V, Potts M, Gayie HD, King K Holmes KK. "Partner reduction ?s crucial for balancea 'ABC' ap-proach to HIV prevention". BMJ
2004:328:891-4.
(6) Mu?oz N, Bosch FX, de San/ose S, etal. "Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical c?ncer". N Eng? J Med 2003:348:518-
27.

Publicado por C.I.A.S @ 18:20  | sexo seguro safe sex
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