Jueves, 11 de octubre de 2007


Mejor evitar que reducir riesgos


Muchas veces los adolescentes reciben mensajes contradictorios en la educaci?n sobre el sexo: primero se les dice que es mejor no tener relaciones sexuales y luego todo se centra en explicarles c?mo protegerse si lo hacen. Algunos estudios recientes parecen demostrar que la educaci?n basada solo en la abstinencia no funciona. Pero, igual que en las campa?as contra el tabaco o la violencia de g?nero, esto solo significa que hay que hacerlo mejor, no abandonar los esfuerzos.

Firmado por Jokin de Irala
Fecha: 11 Octubre 2007
Los adolescentes pueden vivir peligrosamente, y, en la actualidad, la sociedad les brinda muchas oportunidades para hacerlo. Como consecuencia, nos encontramos ante una ola de borracheras juveniles, enfermedades mentales inducidas por drogas, e infecciones de transmisi?n sexual, por mencionar solamente tres de los excesos a los que los j?venes pueden verse involucrados.

El gobierno est? intensificando sus esfuerzos para educar a los j?venes en lo referente a los da?os derivados del consumo de alcohol y de coca?na. Dado que, cuanto m?s joven se empieza con el abuso de substancias, mayor es el da?o, la mejor elecci?n para los adolescentes es, claramente, no ingerir alcohol ni fumar ni consumir ning?n otro tipo de drogas.

Pero ?qu? sucede con el sexo? ?Es la abstinencia la mejor elecci?n para los adolescentes, y deber?amos hacer todo lo posible por persuadirles de que se abstengan de la experimentaci?n sexual? ?O es una meta inalcanzable para la mayor?a de los j?venes, basada en ideales sobre el amor y el sexo que son simplemente un residuo de ?pocas pasadas? ?Hacemos todo lo posible cuando decimos que ?est? bien no mantener relaciones sexuales?, y, luego, nos pasamos el d?a explicando a los chavales c?mo protegerse si lo hacen?

Dos modos de enfocar la educaci?n

Estas cuestiones reflejan dos modos de enfocar la educaci?n de los m?s j?venes sobre el sexo que, actualmente, parecen estar en conflicto frontal, sobre todo en Estados Unidos, donde el futuro de la financiaci?n gubernamental para los programas de ?s?lo abstinencia? pende de un hilo.

educacionComo consecuencia, las conclusiones de las investigaciones del entorno, muy politizadas, pueden ser cr?ticas. Dos estudios publicados recientemente sobre el programa de ?s?lo abstinencia? en Estados Unidos han dado lugar a una serie de titulares que manifiestan que ?la educaci?n en la abstinencia no funciona?. El m?s reciente de los dos1, publicado en la influyente revista British Medical Journal, es el realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, que revisaron 13 estudios cient?ficos en los que se valoraban los programas de abstinencia. Estos investigadores llegaron a la conclusi?n de que dichos programas ?no eran eficaces?2.

Los educadores en la abstinencia no deber?an desanimarse ante tales resultados. Lo que Kristen Underhill y sus colegas hicieron fue buscar estudios que tratasen sobre el tema de la prevenci?n de la infecci?n por VIH ?el punto fundamental en la educaci?n sexual?, y que estuvieran, m?s o menos, bien dise?ados. Sin embargo, dichos estudios constitu?an una mezcla muy heterog?nea, y, aunque los investigadores realizaron un gran trabajo de s?ntesis del material examinado, sus conclusiones pasaron por alto problemas metodol?gicos muy serios3.

Por ejemplo, ?c?mo comparar programas que oscilan en duraci?n entre 1 sesi?n y 720 sesiones, o evaluar resultados de forma fiable cuando hay tasas de abandono del 5 al 45%? Dados estos problemas, el n?mero total de j?venes con los que se llevaron a cabo los estudios revisados ?15.940? no tiene especial relevancia, aunque se haga referencia a dicho n?mero para dotar de m?s autoridad al an?lisis.

?Eficaces o no?

A pesar de estas deficiencias, sin embargo, los cient?ficos de Oxford afirman rotundamente que ?la evidencia del an?lisis sugiere que los programas de ?s?lo abstinencia? que intentan prevenir la infecci?n por VIH no son eficaces?. Y esta afirmaci?n es corroborada por una editorial amiga4 en el BMJ que, con relaci?n a los 13 estudios examinados, considera que son ?notablemente consistentes? cuando sugieren que los programas de ?s?lo abstinencia? no aumentaron ni la abstinencia sexual primaria ni la secundaria.

Incluso, los editorialistas van m?s all?, diciendo que: ?En contraste con los programas de ?s?lo abstinencia?, aqu?llos otros que promueven el uso de condones reducen enormemente el riesgo de contraer el VIH?. Y, para apoyar dicha afirmaci?n, citan tres art?culos, dos de los cuales datan de finales de los 90. El editorial termina argumentando que el dinero no deber?a ser gastado en programas de ?solo abstinencia?, sino m?s bien en programas que promuevan el uso del cond?n.

Desconozco bajo qu? criterios se excluyeron otros trabajos que mostraban lo contrario, antes de realizar estas afirmaciones. Por ejemplo, los resultados de un ensayo que se realiz? en Uganda se?alaban un aumento en las conductas de riesgo para el VIH en el grupo de intervenci?n, donde se promov?a el uso y el suministro del cond?n5. Y DiCenso y colaboradores6 llevaron a cabo un meta-an?lisis, en el que se reflejaba que diversos programas, incluidos algunos de centros de planificaci?n familiar, no resultaban muy eficaces ni a la hora de mejorar el uso de los anticonceptivos, ni de posponer el comienzo de relaciones sexuales, ni de evitar los embarazos imprevistos. Pero, entonces, nadie solicit? que se eliminase la financiaci?n de los centros de planificaci?n familiar.

A la luz de los problemas con los que se top? el equipo de Oxford, quiz?s habr?a sido m?s prudente decir que no hab?a evidencia de que los 13 programas concretos de ?s?lo abstinencia? que ellos revisaron hubiesen dado mejores resultados que las alternativas evaluadas. Esto no significa que ?la promoci?n de la abstinencia no funciona?, que es lo que algunos medios est?n intentando transmitir a la gente.

Mensajes contradictorios

En cualquier caso, la verdadera cuesti?n no es si esos programas son eficaces o no. Lo que realmente importa es saber si nos estamos planteando las preguntas correctas con relaci?n a estos programas. ?Cree alguien, realmente, que es posible cambiar cualquier conducta humana con una docena de clases en la escuela si los padres, en casa, los programas de la televisi?n, las pel?culas, las revistas para j?venes, las autoridades sanitarias y educativas, y la sociedad en general, transmiten el mensaje contrario?7

Pensemos en la llamada violencia de g?nero, el sexismo, la discriminaci?n, el fracaso escolar, la falta de ejercicio, la comida basura, el problema de la bebida y de la conducci?n, del tabaco y de otro tipo de drogas. ?Cambiar?an estas conductas una docena de clases impartidas en 2? y 3? de la E.S.O. si en todas partes el mensaje fuese diferente?

La pregunta para estas cuestiones es ?c?mo? podemos transmitir los mensajes correctos, y no ?si? deber?amos transmitirlos. Si un programa cuya finalidad es prevenir la violencia de g?nero no tiene ?xito, ser?a un gran error concluir que ?la educaci?n contra la violencia no es eficaz?. Dado que ese programa concreto ha fallado, lo que tendr?amos que pensar, m?s bien, es en la manera de hacerlo mejor, o, al menos, en c?mo podr?amos conseguir que dicho programa tuviese ?xito.

No olvidemos que muchos programas anti-tabaco tienen poco ?xito, y, sin embargo, nadie duda que debemos prevenir el tabaquismo en los j?venes. ?Esperamos, realmente, que la ?promoci?n de la abstinencia? a lo largo de unas pocas clases pueda resultar eficaz en una sociedad en la que muchos medios de comunicaci?n est?n transmitiendo exactamente el mensaje contrario? La cuesti?n es: ?creemos, realmente, que la abstinencia es una buena elecci?n para nuestros j?venes, y queremos, realmente, fomentar la abstinencia?

La educaci?n del car?cter

No soy, necesariamente, un defensor de los programas de ?s?lo abstinencia?. Al menos, no para los adolescentes mayores. Personalmente, creo que la verdad es lo mejor que podemos dar a nuestros j?venes para ayudarles a que elijan mejor y de manera m?s saludable. Pero deber?amos fortalecerlos tambi?n para que puedan hacer las mejores elecciones, y, en lo que se refiere a las conductas, la educaci?n del car?cter es fundamental.

No podemos limitarnos a darles informaci?n y esl?ganes; debemos ayudarles a interiorizar los buenos valores, as? como a desarrollar las aptitudes, o las costumbres, que se corresponden con ?stos. Y ?ste no es el trabajo de un programa concreto.

Siempre es mejor ?evitar riesgos? que ?reducir riesgos?, y los mensajes deber?an adecuarse a los grupos espec?ficos a los que van dirigidos. Existe una evidencia epidemiol?gica firme en favor de la estrategia de prevenci?n ABC ?Abstinencia, Basarse en la fidelidad, y uso del Cond?n?. La abstinencia y la monogamia mutua son mejor para evitar el riesgo, mientras que los condones pueden reducir, aunque nunca eliminar del todo, el riesgo en aquellas personas que eligen no evitar riesgos con ?A? y ?B?.

Un documento de consenso publicado por The Lancet en 20048 hac?a hincapi? en la importancia de priorizar mensajes de llamamiento a posponer la iniciaci?n sexual en los j?venes, o a la vuelta a la abstinencia para los que manten?an relaciones espor?dicas. En el caso de que se optase por mantener relaciones sexuales, el consenso priorizaba el mensaje de la monogamia mutua. Y, para aquellos que eleg?an no aceptar ?A? ni ?B?, el documento se?alaba que se les deb?a informar de que, con la opci?n C, se reduc?a el riesgo de infecci?n, aunque nunca se eliminaba totalmente.

Los firmantes del consenso Lancet consideraban que no era acertado que las pol?ticas de salud p?blica diesen el mismo tipo de prioridad a un mensaje (el uso del cond?n) a adolescentes que no han empezado a ser sexualmente activos y a personas que se dedicaban al comercio del sexo. Se debe transmitir toda la verdad, pero los programas llamados de ?abstinencia plus?, porque a?aden informaci?n sobre el preservativo, tienen que estar ?centrados en la abstinencia?, y no ser solamente programas que ponen la informaci?n sobre el cond?n y la promoci?n de la abstinencia en el mismo nivel. Hay evidencias que muestran que los programas ?centrados en la abstinencia? son ?tiles9.

Por otro lado, si la promoci?n del uso del cond?n (reducci?n de riesgo) no se lleva a cabo de forma cautelosa, en realidad, puede fomentar una falsa sensaci?n de seguridad en los j?venes, as? como, parad?jicamente, conducir a un aumento de las conductas de riesgo y su vulnerabilidad: por ejemplo, iniciaci?n sexual a una edad temprana, mayor n?mero de parejas sexuales. Este fen?meno se conoce como ?compensaci?n de riesgo?10,11. En ning?n pa?s africano se ha conseguido reducir la incidencia del VIH con programas basados exclusivamente en la promoci?n del cond?n, mientras que aquellos pa?ses que han integrado ?A? y ?B? en programas nacionales integrales han logrado reducir la incidencia del VIH12.

?Qu? queremos transmitir?


Nuestro principal problema consiste en decidir qu? queremos transmitir a nuestros j?venes. Es poco probable que un programa ayude a cambiar las conductas de riesgo, a menos que se d? informaci?n verdadera a los j?venes, y a menos tambi?n que se les fortalezca con habilidades necesarias para la vida, como sucede a trav?s de la educaci?n del car?cter. Pero dif?cilmente podremos conseguirlo si la sociedad en general, y, especialmente, las autoridades educativas y sanitarias no realizan un verdadero esfuerzo para transmitir mensajes coherentes a los grupos espec?ficos a los que van dirigidos, ayudando, de ese modo, a que los padres puedan realizar tambi?n su tarea educativa en el hogar.

?Estamos preparados para transmitir lo que es mejor para nuestros hijos, as? como para confiar en su capacidad para tomar la decisi?n correcta? ?O deber?amos decidir por ellos, de manera pesimista y condescendiente, que no pueden conseguir evitar riesgos, y que no tienen otra elecci?n que reducir riesgos?

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Jokin de Irala es profesor titular de Salud P?blica en la Universidad de Navarra y Doctor en Salud P?blica (Universidad de Massachusetts).

NOTAS

(1) Underhill K, Montgomery P, Operando D., Sexual abstinence only programs to prevent HIV infection in high income countries: systematic review, BMJ2007;335:248.

(2) Http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/bmj.39245.446586.BEv1.

(3) Http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7613/248).

(4) Hawes S, Sow PS, Kiviat NB, Is there a role for abstinence only programs for HIV prevention in high income countries?, BMJ 2007;335:217-218.

(5) Kajubi P, Kamya MR, Kamya S, Chen S, McFarland W, Hearst N., Increasing condom use without reducing HIV risk: results of a controlled community trial in Uganda, J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 77-82.

(6) DiCenso A, Guyatt G, Willan A, GriffithL, Interventions to reduce unintended pregnancies among adolescents: systematic review of randomised controlled trials, BMJ 2002;324:1426-1435.

(7) Collins RL, Elliott MN, Berry SH, Kanouse DE, Kunkel D, Hunter SB, Miu A., Watching sex on television predicts adolescent initiation of sexual behaviour, Pediatrics 2004;114:280.

(8) Haleprin D, Steiner M, Cassel M, Green E, Hearts N, Kirby D, et al., The time has come for common ground on preventing sexual transmission of HIV, Lancet 2004; 364: 1913-1915.

(9) Cabezon C, Vigil P, Rojas I, Leiva ME, Riquelme R, Aranda W, Garcia C., Adolescent pregnancy prevention: An abstinence-centered randomized controlled intervention in a Chilean public high school, J Adolesc Health. 2005;36:64.

(10) De Irala J, Alonso A., Changes in sexual behaviours to prevent HIV. Lancet. 2006;368:1749-50.

(11) Cassell MM, Halperin DT, Shelton JD, Stanton D., Risk compensation: the Achilles? heel of innovations in HIV prevention?, BMJ 2006; 332: 605-7.

(12) Stoneburner RL, Green T, Hearst N, McIlhaney J., Evidence that Demands Action; Comparing Risk Avoidance and Risk Reduction Strategies for HIV Prevention. Patricia Thickstun KH, editor: The Medical Institute, 2004.


No al sida


Publicado por C.I.A.S @ 20:38  | Campa?as contra el Sida
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